交通事故中保险公司主张扣除非医保用药的裁判结果

案件背景

发生交通事故受伤住院，产生了大笔医疗费，保险公司说非医保用药不给赔，这合理吗？委托人仇某就遇到了这个问题，最终在张霞律师的代理下，成功让保险公司承担了全部医疗费用。

案情回顾

2016年9月，仇某驾驶电动自行车与张某驾驶的重型货车发生碰撞，致仇某受伤，车辆损坏。交警部门作出事故认定，张某负事故全部责任，仇某无责任。张某驾驶的车辆在人寿财产保险某某公司投保了交强险和100万元商业三者险含不计免赔，事故发生在保险期限内。

治疗终结后，仇某就各项损失起诉至江苏省如东县人民法院，要求保险公司和张某承担赔偿责任。诉讼中，人寿财产保险某某公司认可事故事实，但提出两项核心抗辩：一是原告内固定在位对伤残评定有异议，申请重新鉴定；二是医疗费应当扣除10%非医保用药，请求法院予以扣减。

核心争议焦点

本案争议焦点为：人寿财产保险某某公司主张扣除10%非医保用药的抗辩是否应当支持？
该争议焦点直接决定了医疗费的赔偿金额，如果抗辩成立，仇某将少获赔五千余元的医疗费，是影响案件最终结果的核心问题。

办案思路与代理意见

张霞律师梳理全案证据后发现，针对扣除非医保用药的主张，人寿财产保险某某公司并未提供任何证据证明案涉医疗费中哪些用药属于非医保范围，也未举证证明其已经就该免责条款向投保人履行了提示说明义务。

根据“谁主张谁举证”的民事诉讼原则，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。因此张霞律师在庭审中提出，保险公司应当对其扣除非医保用药的主张承担举证责任，否则该抗辩不应当成立。该代理意见最终被法院采纳。

针对保险公司提出的重新鉴定申请，张霞律师协助委托人变更诉讼请求，将残疾赔偿金等与伤残相关的损失待内固定取出、实际发生后再行主张，妥善解决了该争议。

法律依据

1. 《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
2. 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。

判决结果与案件信息

案号：(2017)苏0623民初4026号
案由：机动车交通事故责任纠纷
审理法院：江苏省如东县人民法院
裁判日期：2017年12月19日
判决结果：法院采纳代理意见，不支持保险公司扣除10%非医保用药的抗辩，最终判令人寿财产保险某某公司在交强险和商业三者险范围内合计赔偿原告仇某74878.01元，张某承担10%的损失4862.94元（因张某已超额垫付，原告返还张某17537.06元）。原告的主要诉讼请求获得支持。

实务建议

张霞律师结合多年实务经验提醒：
遇到保险公司主张扣除非医保用药的情形，不要轻易认可该说法。根据现行法律规定，保险公司需要对非医保用药的范围、免责条款已经尽到提示说明义务承担举证责任，没有证据的，其抗辩不会得到法院支持，受害人有权主张全额医疗费赔偿。

常见疑问解答

1. 发生交通事故，医疗费都能全额主张吗？

如果是对方全责，受害人无责任的情况下，医疗费原则上都应当由侵权人及保险公司承担赔偿责任。保险公司主张扣除非医保用药的，必须提供充分证据证明，否则不能扣除。

2. 内固定没取出能不能主张伤残赔偿？

如果内固定在位影响伤残等级评定，治疗尚未终结的，法院一般不会准许提前进行伤残鉴定。这种情况下受害人可以待二次手术取出内固定后，再另行主张伤残相关赔偿，更有利于维护自身合法权益。

本文由张霞律师分享其亲自代理的案件，当事人及案件细节已作脱敏处理。案件结果限于个案具体情形，不构成对任何同类案件结果的承诺或保证，亦不构成正式法律意见。